Начало учебного года еще нескоро, но уже сейчас, весной, для детей с особенностями и их родителей началось время активной подготовки к нему. В центрах коррекционно-развивающего обучения и реабилитации проводятся психолого-медико-педагогические комиссии, которые определяют образовательные маршруты для детей с особенностями психофизического развития.
Для прохождения комиссии необходимы не только психолого-педагогические характеристики ребенка, но и медицинские заключения и обследования. Одной из методик исследования интеллекта и медицинской диагностики является Тест Векслера.
Мы (Левания) встретились со специалистами УЗ «Городской клинический детский психиатрический диспансер Минска» и поговорили об этой методике, задали вопросы, которые чаще всего интересуют родителей детей с ОПФР.
В разговоре принимали участие:
Литвинова Ольга Сергеевна – заместитель главного врача по медицинской части УЗ «Городской клинический детский психиатрический диспансер Минска», главный внештатный детский психиатр Министерства здравоохранения РБ.
Станчик Галина Антоновна – психолог УЗ «Городской клинический детский психиатрический диспансер Минска».
***
Галина Антоновна, расскажите, пожалуйста, что такое тест Векслера (ТВ)? Что он определяет? Кому нужны его результаты?
Галина Антоновна (ГА): Тест Векслера был создан американским психиатром Дэвидом Векслером перед Второй мировой войной. Первоначально он использовался для исследования интеллекта призывников, выявление разного рода интеллектуальных нарушений. Со временем тест стал популярным в западных странах, много раз адаптировался, в том числе для детей.
У нас ТВ появился в советскую эпоху. И хоть тесты отвергались, многие медики начали его использовать самостоятельно, чтобы уточнить диагноз.
Важнейшим достоинством теста было то, что он создавался как стандартизированная методика. Стандартизация позволяет создать для всех испытуемых равные условия и сопоставить результаты одного конкретного испытуемого с результатами других. В медицинской практике он используется для постановки диагноза, для признания, что ребенок нуждается в индивидуальном подходе, и что для него нужно искать и подбирать методы коррекции и лечения.
ТВ, конечно, не совершенен, но лучшей стандартизированной методики диагностики пока нет. И если его отменить, это все равно как отменить эталоны, например, длины, массы и т.д.
То есть этот тест — это основание для того, чтобы обратить внимание на проблему?
ГА: Да, для того, чтобы помочь, нужно признать, что есть отклонение. Понять, насколько оно серьезное.
Учитывает ли ТВ диагноз ребенка, его особенности: ДЦП или аутизм? Ведь если у ребенка с ДЦП полностью сохранный интеллект, но физически он не может выполнить задания, то тест он пройти не сможет?
ГА: Я понимаю этот вопрос, да. Но это как раз про тот самый стандарт. Задача теста — выявить отклонения от стандартной нормы, поэтому индивидуального подхода в нем нет. Это примерно как определение размера одежды, есть стандартный 44 или 50, а, бывает, что при чудесной фигуре нужен индивидуальный пошив. Результаты теста Векслера указывают на то, что существуют ограничения в стандартных условиях и нужен индивидуальный подход.
И все же тут какой-то есть диссонанс: если ТВ определяет интеллект, то получается, что ребенку с сохранным интеллектом могут поставить нарушение?
ГА: Подождите. Смотря, что вы под интеллектом подразумеваете. Вы подразумеваете потенциал, наверное. Интеллектуальные показатели – это немного другое. Куда важнее в данном случае адаптивность. Векслер, например, определял интеллект как способность индивида целенаправленно вести себя, разумно мыслить, успешно взаимодействовать с внешней средой… Если здесь есть трудности, то важно признать, что ребенку или взрослому нужен индивидуальный подход, помощь… Я понимаю, что родителям часто кажется, что это как-то ограничивает их детей, но на самом деле это не так.
Все понимают, что это не идеальный инструмент, что не всем он подходит. Например, очевидно, что слабовидящим детям, детям с РАС он не совсем подходит, для них есть свои методики. У детей с РАС есть много вопросов по установлению контакта и с вербальной частью ТВ. При этом они могут блестяще справляться с невербальной. А дети с синдромом Аспергера в вербальной части знают намного больше среднего для своего возраста. Все разные.
Есть ли альтернативные ТВ методики? И учитываются ли они при постановке диагноза?
ГА: Таких методик много. Но большинство из них не стандартизированы. При постановке диагноза учитывается много факторов: и актуальное состояние, и особенности контакта и другие! ТВ эти один из диагностических критериев, но только один из! Особенно если касается множественных нарушений.
Однако еще раз повторюсь, ТВ – это та объективная оценка, на которую мы можем опереться. Поймите, не так много тестов настолько многофакторных, объемных, проверенных на надежность.
Есть много публикаций на разных языках, где тест Векслера используется не только в клинических целях, например, некоторые его субтесты могут быть полезны и в образовательных целях.
Ольга Сергеевна, кто направляет на ТВ?
Ольга Сергеевна (ОС): Врач-психиатр. Тест этот нужен для постановки диагноза. На сегодняшний день этот тест включен в один из критериев, которые учитываются при выставлении диагноза, и это прописано в МКБ10, которой пользуется большая часть мира.
А есть медицинский протокол?
ОС: Естественно. Есть клинический протокол оказания помощи лицам с психическими и поведенческими расстройствами, утвержденный приказом Министерством здравоохранения.
Кто может проводить ТВ?
ГА: У нас его проводят клинические медицинские психологи. Но вообще, ТВ может проводить любой психолог. И хоть особых требований в квалификации нет, надо понимать, что это достаточно трудоемкий для проведения тест. И что важно – индивидуальный. Т.е. это работа один на один, психолог и взрослый или ребенок…
Могут ли его проводит психологи в частных центрах?
ГА: Насколько я знаю, нет. Только государственные. Это серьезная методика, которая подразумевает строгое следование процедуре. У нас проводится обучение для психологов, мини-стажировки… Т.е. прежде чем начать проводить тест самим – начинающие психологи приходят, наблюдают. Если возникает спорный вопрос – подключается более опытный специалист, смотрит, сверяет протоколы. А в коммерческом центре, где один психолог работает, могут быть вопросы к достоверности. И еще надо понимать, что частные центры исходят из ожиданий родителей. Да, есть хорошие частные специалисты, но, когда включаются субъективные факторы, могут быть вопросы.
Но субъективные факторы могут ведь включаться и у государственного психолога?
ОС: Конечно, это не исключено. Поэтому при постановке диагноза психиатром учитывается много факторов. И если вдруг в заключении мы видим одни цифры, а клинически наблюдаем другую ситуацию — мы ее обсуждаем, собираем дополнительную информацию. Иногда проводим ретестирование. При постановке диагноза для психиатра первична все же клиническая картина.
Про перепрохождение теста — есть цифра 2 года
ГА: Не обязательно. Если ребенок справляется с программой и это плановый осмотр – то 2 года. Но если есть необходимость, решается социальный или образовательный вопрос, хорошо бы, чтобы было свежее обследование. Его могут и раньше назначить, даже если прошло 8-9 месяцев.
А если нет желания его перепроходить? Например, 8-9 месяцев прошло, и сейчас отправляют опять. Можно не проходить?
ГА: Чаще бывает наоборот. Иногда родители решают, что их не устраивают полученные цифры. Готовят ребенка и пытаются повторно пройти тест. Им идут на встречу. Но это снижает достоверность и доверие к тесту. Дети есть дети. Они и справились бы с заданием, но устали, не хотят отвечать, им надоело. Получается, что родители, желая повысить показатели, их снижают. Понятно, что специалисты тоже понимают, что это недостоверные результаты.
Может ли родитель выбрать специалиста?
ОС: Да, такое бывает, но нечасто. Не нравится специалист – ок, приходите на ретестирование. Хотя опять же: это снижает достоверность и мотивацию ребенка. Бывают причины, когда это объективно нужно — конфликт назревает или родитель очень сомневается — но редко.
Учитывает ли ТВ возраст испытуемого?
ОС: Учитывает. Тест Векслера мы проводим с 5 лет. И первый тест проходит, как правило, со многими авансами. Зачастую мы клинически видим достаточно тяжелого ребенка, но результаты теста Векслера получаются повыше. До 5 лет не торопимся ставить диагноз, но даже если ставим УО, то УО неуточненная по глубине дефекта. Иногда мы пересматриваем диагнозы.
А насколько охотно пересматриваются диагнозы?
ОС: Да охотно. Все пересматривается. Если ребенок реабилитировался, и диагноз перестал соответствовать критериям инвалидности и ограничениям жизнедеятельности — все только радуются. Никто не хочет оставлять диагноз.
Галина Антоновна, у вас 20 лет опыта. Много ли было случаев, когда вы протестировали ребенка, и поняли, что ТВ здесь не подходит или не отражает всей картины?
ГА: Да, такое бывает довольно часто. Т.к. тест стандартный, конечно, цифры мы пишем такие, какие есть. Но бывает, что ребенку совсем сложно, и тогда мы используем другие методики. Описываем их результаты и результаты наблюдения за ребенком в своем заключении, и психиатры это учитывают. В самой инструкции к ТВ говорится, что помимо количественного анализа, очень важен качественный анализ, т.е. важны не только полученные цифры по субтестам, но и способ действий, особенности контакта, указание на возможные причины трудностей ребенка. Мы спрашиваем у родителей, что умеет ребенок, что он нам может показать… Это все мы тоже описываем. Насколько я знаю, на ПМПК это тоже делается..
Т.е. прохождение этого теста – это один из диагностических этапов, но не единственный. Только по результатам ТВ нельзя определить диагноз.
ОС: Для доктора – нет, нельзя. Основное – это, конечно, клиническое исследование, интервью, наблюдение за пациентами. И мы иногда видим цифру (ТВ), которая стоит на границе или чуть-чуть ниже нормы, а диагноз все равно выставляется в сторону нормы. Или наоборот. Мы все равно клинически оцениваем пациента. Иногда мы приходим и обсуждаем вопросы вместе с психологом, почему ТВ дал такие результаты. Причины бывают разные. Может, мы имеем дело с социально-педагогической запущенностью.
На основании какого документа психолог проводит ТВ? Какой документ получают на руки родители от психиатра?
ОС: Клинический протокол и МКБ10 – это 2 глобальных документа, на которые мы опираемся. Если более прикладной документ – направление на обследование от психиатра. Пишем от руки. Запись осуществляют медсестры.
Как вы оцениваете такую ситуацию, когда родителя не предупреждают, что будет проводиться ТВ?
ОС: В нашем учреждении такого не бывает. Когда мы направляем на ТВ, мы четко проговариваем, куда и зачем мы направляем. По нескольку раз переспрашиваем, все ли понятно. Может быть, в бумажном направлении иногда написано IQ и родители не всегда соотносят, что это направление на прохождение ТВ.
Были случаи, когда ребенок приходил на ПМПК, маму просили погулять, а потом ставили перед фактом: ТВ пройден, результат такой-то.
ОС: В любом случае, когда мы направляем на тест, родитель приходит с ребенком. Все проходит совершенно человечно. В некоторых случаях ребенка берут на тестирование без мамы. Да чисто по-человечески: в кабинете начинаешь беседовать с ребенком, задаешь вопросы, а мама на 90% отвечает. И она считает, что это ответ ребенка. Более того, мама давит. Зачастую так, что ребенок закрывается. Семейные отношения очень видны во время тестирования. Беседуешь с ребенком, спрашиваешь, например, что он любит кушать, а ребенок оборачивается на маму, отслеживает ее одобрение, ее невербальную реакцию. Даже если ребенок знал ответ, он пугается, боится негативных оценок родителей. Это отражается на результатах диагностики. Поэтому лучше конечно делать так, чтобы были исключены все внешние факторы.
Насколько обязательно проходить ТВ?
ОС: Понимаете, у нас в медицине, если это не угрожает жизни – нет ничего обязательного. Ни анализ крови, ни анализ мочи – никто не будет насильно брать. И пневмонию тоже можно поставить без рентгеновского снимка… Но! Когда решается, по какой образовательной программе будет учиться ребенок, нужны объективные данные об этом ребенке. Если мы видим у ребенка ограничения, например, при направлении на МРЭК, естественно, мы должны приложить какую-то объективную оценку для подтверждения диагноза. Без опор на объективные данные все можно оспорить.
Вы говорите, что помимо количественной оценки есть еще качественные — и результаты такой оценки отражаются в вашем заключении, в расширенном варианте. Это же такой богатый и ценный материал о ребенке. Эти данные, профили попадают на ПМПК?
ГА: Нет. Зачем? Эти данные нужны для постановки диагноза врачами. А у системы образования свои задачи, свои методы оценки, свои психологи. ТВ им позволяет уже приблизительно определять программу, которую ребенок будет в состоянии взять или не взять. Они опираются на наши заключения, но не только на результаты ТВ.
Т.е. ТВ – объективная, количественная оценка, а клиническое наблюдение позволяет оценить и интерпретировать его результаты? И вся совокупность данных позволяет поставить диагноз? А когда определяется образовательный маршрут или не допускают к МРЭК без ТВ?
ОС: В этих случаях нам нужна объективная оценка, потому что решается социальный вопрос. Есть определенные протоколы, которые должны быть выполнены. Потому что за МРЭКом стоят – льготы, денежные выплаты, жилье, пенсии. Ну как по-другому?
А в этих случаях оперируют только цифрами или всем комплексом всех ваших наблюдений?
ОС: Комплексом. МРЭК получает от нас совокупность данных, не только ТВ. И наши документы, и диагнозы тоже подвергаются анализу. Они могут вернуть эти документы, усомниться. Например, ТВ выполнялся 2 года назад и МРЭК, глядя на ребенка, клинически, может посчитать нужным отправить ребенка на дообследование, или еще раз на ТВ, чтобы получить более объективную картину о ребенке.
Как вы думаете, почему родители так относятся к ТВ?
ГА: Вы знаете, это родительские тревоги. За свою многолетнюю практику я редко сталкивалась с тем, чтобы программа ограничивала детей. Т.е. чтобы ребенок легко справлялся с той программой, которую ему дали, и было видно, что он может больше, а ему не дают. Чаще наоборот. Ребенок не справляется, у него стресс, у семьи стресс, в результате его переводят на боле легкую программу.
ОС: В тех случаях, когда было по-другому, родители очень много занимались с ребенком, привлекали различных специалистов. Но вы поймите, мы не можем на это ориентироваться. Я думаю, любой родитель хочет видеть ребенка лучше, чем он есть на самом деле.
ГА: ТВ – объективный, его сложно оспорить. Наверное, поэтому родители так настороженно к нему относятся. И иногда и проблем-то нет, и ребенок хорошо проходит его, а для родителей это настоящее испытание.
ОС: Иногда бывает и такая ситуация: ребенок идет в первый класс. И родитель говорит, что он ленивый. И тут важно правильно оценить ситуацию: он действительно рассеянный, и надо его немного направить на учебный процесс, или он несостоятелен, потому что он не дотягивает до этой программы? И здесь конечно помогает и ТВ в том числе.
А может они видят прямую сцепку: ТВ=степень УО=программа…
ОС: Смотрите, когда цифры пограничные, мы, да и ЦКРОИР всегда выставляем диагноз в пользу ребенка. Лучше мы еще понаблюдаем, посмотрим в динамике, подождем. Но если 1-2 класс он совсем уж не справился, то только тогда диагноз пересматривать в сторону УО. Хотя и цифры могут остаться прежними. Если же ребенок справляется – никто не стремится поставить ему УО, нет у нас такой задачи. Даже в инструкции к ТВ есть такой пункт — про интересы ребенка.
ГА: Если вернуться к теме образования. Да, это неприятно, что мы пытаемся втиснуть ребенка в какие-то рамки. Но если ему для входа в школу, чтобы пройти эти рамки, надо ужаться, подпрыгнуть, извернуться, то точно так же ему будет неудобно в самой школе. Непросто, некомфортно, он не будет справляться.. Хотя мы можем сделать рамки шире. Вот эти стандарты нужны для того, чтобы для ребенка эти рамки подобрать.
ОС: Понимаете, когда родители упираются, завышают программы, мы сталкиваемся с другими проблемами. Вот представьте себя, с вашим высшим образованием, на симпозиуме физиков-ядерщиков. И не просто наблюдателем — а вот вам дали пакет заданий, и надо отчитаться, и выступить с докладом. И с вас требуют, и коллеги смотрят. И это изо дня в день. Как вы будете чувствовать себя?
ГА: И может, при определенных условиях, этот же ребенок поймет ядерную физику. Но при другом темпе, другом подходе.. Когда у ребенка выставлен диагноз, когда определены его особенности, подобрана адекватная программа – у него больше шансов. Он способен применить те знания, которые он может взять. И акцент делается на том, что он может, а не на том, чего он не может.
Когда мы не учитываем особые образовательные потребности ребенка, мы можем спровоцировать эмоциональные и поведенческие проблемы. Любому ребенку хочется быть состоятельным, как-то утверждаться, хотя бы через поведение.
Если родитель отказывается перепроходить ТВ, могут ли врачи право переписывать предыдущий результат?
ОС: Если родитель отказывается от прохождения ТВ, делается запись. И могут переписать с указанием года, когда тест проводился. Как правило, это требуется в справке для ЦКРОиР.
Имеют ли родители доступ к сведениям, записям в карте ребенка в ПНД?
ОС: Родители имеют право получить подробную выписку из медицинских документов. Медицинская карта – собственность учреждения здравоохранения. Задача врача – в доступной для понимания форме все объяснить и рассказать всю информацию. По заявлению от родителя мы предоставляем подробную выписку из медкарты, эта информация не сокрыта, просто подается в другой форме.
Имеют ли право снимать ребенка с психиатрического учета, если родитель отказывается проходить ТВ?
ОС: А какая связь? Есть динамическое диспансерное наблюдение, оно устанавливается врачом. И при определенных болезнях это не требует согласия пациента. Есть болезни, которые нас обязывают наблюдать ребенка с определенной кратностью. И только врач-специалист, и то – не единолично, после комиссии ВКК – может принять решение о прекращении диспансерного наблюдения.
И здесь есть путаница в понятиях.
Психиатрический учет – это то, что в обиходе гуляет. Есть диспансерное наблюдение. Есть наблюдение по обращаемости. Если человек не считает, что нуждается в помощи, и у него нет расстройства, которое предполагает диспансерное наблюдение — он и не будет обращаться. Он может вообще перестать к нам ходить. Но это не значит, что он стал здоров. Если через 10 лет он придет, в его карточке последняя запись будет диагноз УО, а не здоров. Карточки хранятся 50 лет.
Т.е. разговоры, что кому-то из родителей сказали, что если он не пройдет ТВ – его снимут с учета – это …
ОС: Это что-то совместили несовместимое! Просто в данном случае мы только клинически будем уточнять диагноз, без ТВ. Здесь как раз мы не снимаем вас с учета, а — у нас нет оснований говорить, о том, что здоров ребенок или не здоров. Мы можем сомневаться.
Я предполагаю, что у некоторых врачей развилка реагирования на отказ прохождения ТВ: кто-то говорит, что снимут с учета, а кто-то требует пройти стационарное лечение.
ОС: Есть ряд родителей, которые не согласны с диагнозом. Это их право. Это несогласие за собой влечет как следующую инстанцию над нами, диагностическую — стационар. В случае спора, несогласия мы предлагаем стационарное обследование. Либо для уточнения диагноза, либо для признания здоровым.
И эта ситуация работает как в сторону утяжеления, так и в сторону облегчения. Некоторые потом говорят: мой ребенок более тяжелый. Это завязано на социальных вопросах.
Знаете, нами, психиатрами, часто пытаются манипулировать: мы хотим другую группу, давайте диагноз двигать в другую сторону, давайте перепройдем тест Векслера… Поэтому своей задачей я считаю грамотно выставить диагноз. Что хочет мама, какая группа лучше-хуже — это не мой, не медицинский вопрос. Родителям почему-то кажется, что причина всего — в ТВ. Хотя ТВ — это диагностическая опора.
Вы бы не хотели, чтобы из протокола ушел ТВ?
ОС: Нет, конечно. Он есть во всем мире. ТВ – инструмент, который помогает в постановке диагноза.
ГА: Мне бы хотелось, чтобы родители воспринимали ТВ как обычное обследование, чтобы не относились настороженно, так, что я уже в коридоре слышу напряжение и страх. Чтобы было меньше тревоги.